出院后护理衔接不畅、居家康复指导薄弱、慢病管理不连续……这些困扰患者和家属的“老大难”问题，在聊城市第三人民医院正得到系统性破解。作为聊城市出院计划延续护理服务的试点单位，该院以“责护管家”为抓手，率先探索构建全流程、全周期、全链条的延续护理服务体系。运行以来，患者综合满意度从96%提升至98.7%，护理不良事件发生率同比下降8%，非计划再入院率有效降低。
制度创新的根基在于组织保障。该院打破传统科室壁垒，在各病区组建由“责护管家”牵头，医师、营养师、康复师、药剂师及志愿者共同参与的“合和”多学科服务小组，构建起权责清晰、高效联动的组织体系。
医院从经验丰富的副护士长中选聘24名专职“责护管家”，作为患者全程服务的核心枢纽和专属健康顾问，统筹协调入院评估、住院照护、出院指导、居家随访全流程工作。多学科团队有效整合专业医疗资源，为患者提供一站式、连续性、个性化的健康照护方案。
该模式通过明确一名总负责人对患者全程负责，避免了多头联系、责任悬空的问题。同时，强化多学科协作，确保服务既有温度，又有专业深度。目前，全院各病区已实现“责护管家”全覆盖，每名管家同时服务15至20名出院计划重点患者，做到重点人群应管尽管。
有了坚强的团队，还需科学的机制来保障服务落地。该院对分散的服务进行整合，构建了“入院评估—院内照护—出院衔接—居家康复”四步闭环管理体系，实现全程可追溯、质量可管控。
入院评估早介入。患者入院24小时内，“责护管家”完成全面健康评估，涵盖疾病状况、生活自理能力、心理状态等多个维度，建立专属健康档案。
院内照护精准化。入院48小时内，“责护管家”正式上岗，牵头组织多学科个案讨论，为患者量身定制护理方案与健康教育计划，做到一人一策。针对糖尿病患者，管家联合营养师制定居家饮食方案；针对脑卒中患者，管家联合康复师设计床边及居家康复训练计划。
出院衔接无缝化。出院前，“责护管家”联合多学科制定过渡期护理计划，以书面形式清晰列明居家护理要点、用药规范、复诊时间、应急处置流程。同时，管家主动对接患者家属，进行出院指导与照护技能培训，确保患者出院不脱管、服务不断档。
居家康复“持续化”。出院后，“责护管家”通过电话回访、线上沟通群、小程序随访等方式动态跟踪康复情况，出院后第3天、第7天、第14天、第30天为固定回访节点。对于行动不便、失能半失能等特殊患者，管家通过“互联网+护理”平台提供上门预约服务，开展压疮护理、更换胃管尿管、居家康复指导等项目。
通过全链条闭环管理，真正实现入院有人接、住院有人管、出院有方案、回家有服务。据统计，实施闭环管理后，出院患者因居家护理不当导致的病情反复减少了近三成。
该院着力打造“院内院外协同、线上线下融合”的服务格局，推动优质护理资源下沉基层。
纵向联动基层，畅通转介通道。医院与12家医联体单位、31家护理联盟成员单位及15家基层医疗机构建立双向转介机制。针对异地就医、行动不便等重点人群，“责护管家”在患者出院前即与基层医疗机构对接，将护理计划、康复方案同步转介。
横向依托信息化，打造线上服务矩阵。医院搭建一体化随访平台，集成线上随访、健康咨询、用药提醒、康复指导等功能。“责护管家”牵头建立护患专属沟通群24个，群内配备医师、康复师、药剂师等专业人员，患者及家属可随时提问。目前，线上服务已覆盖患者及家属4万余人。此外，医院开发出院计划小程序，患者可通过手机查看个性化康复视频、填写健康日记、接收用药提醒。
上门护理精准对接。依托“互联网+护理”服务平台，医院开通压疮护理、PICC维护、产后护理、新生儿护理等20余项上门服务项目。
“从出院失联到全程守护，市第三人民医院用制度创新打通了延续护理的‘最后一公里’，”聊城市卫生健康委党组书记、主任，市中医药管理局局长张月莲表示，“责护管家”模式让护理服务从“住院一段”延伸到“居家全程’，真正兑现了出院不脱管、服务不断档。下一步，将在全市推广，推动优质护理资源下沉基层、走近群众，以更有温度的延续护理筑牢健康聊城的民生基石。
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