随着人口老龄化以及不健康生活方式行为的持续存在，卫生保健系统正面临挑战：越来越多的个体在罹患心血管疾病（cardiovascular disease, CVD）及其后遗症后存活更久。心脏康复（cardiac rehabilitation）的演进，已从以集体运动

　　随着人口老龄化以及不健康生活方式行为的持续存在，卫生保健系统正面临挑战：越来越多的个体在罹患心血管疾病（cardiovascular disease, CVD）及其后遗症后存活更久。心脏康复（cardiac rehabilitation）的演进，已从以集体运动为基础的项目扩展为涵盖二级预防（secondary prevention）全部方面的综合性模式，其最终目标是为所有人实现终身心血管健康。在这份世界心脏联盟（World Heart Federation, WHF）路线图中，研究人员提出了一个统一且面向未来的愿景，以整合全球与协作性努力，促进公平可及性，改善患者结局，并确保基于价值的卫生保健（value-based health care）。该路线图提出了术语重构及相互联结的解决方案，这些方案建立在统一性、以人为中心（person-centredness）和未来导向（future-focused）的基础之上。五项关键障碍及其广泛适用的解决方案彼此关联，包括更加重视终身心血管健康、加强患者与临床医生之间的参与、更加重视新型照护模式、强化卫生人力队伍，以及支持有力的倡导与政策。研究人员提出了一系列实用解决方案和成功的国际案例研究。下一步是推动地方和区域层面的实施与评估策略。对于该领域而言，转向系统、政策和倡导思维至关重要，以实现长期投入并满足不断增长的需求。该世界心脏联盟路线图已获得国际心血管预防与康复理事会（International Council of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, ICCPR）的认可。

　　这篇发表于《Nature Reviews Cardiology》的论文并非传统意义上的单一实验研究，而是一份由世界心脏联盟（WHF）主导形成的全球路线图文件，核心目标是推动“心脏康复”从既往短周期、运动主导的服务模式，转向覆盖全病程、强调连续管理与公平可及的“心血管健康项目（cardiovascular health programme）”，并以此作为实现终身心血管健康的关键路径。研究背景在于，心血管疾病（cardiovascular disease, CVD）仍是全球首位死因，尽管诊断技术、血运重建、药物治疗和多学科照护不断进步，使越来越多患者在急性心血管事件后存活，但人口老龄化与不健康生活方式持续存在，导致带病长期生存人群不断增加，卫生系统因此承受更大的慢病管理压力。传统心脏康复虽已被大量证据证实可改善功能能力、生活质量、药物依从性及危险因素控制，并降低再梗死和住院风险，同时具备良好成本效果，但现实中其转诊率、参与率和完成率长期偏低，且患者在急性事件后6个月内对循证药物和生活方式改变的依从性常明显下降。与此同时，不同国家和地区的项目在人力、标准、质量控制和资源配置方面差异显著，造成服务可及性与质量不均。因此，该研究开展的必要性在于：仅依靠传统项目式康复已难以应对全球CVD长期管理需求，亟须从术语、模式、系统、队伍、政策和倡导层面进行整体转型。

　　围绕这一目标，研究人员通过全球共识构建方式提出了一套路线图框架。文章明确指出，未来不应将心脏康复仅理解为心脏事件后的短期恢复，而应将其重新界定为面向所有CVD患者，甚至高危人群的持续性、系统性支持体系。研究人员据此提出以“终身心血管健康”为中心的新定义，并强调项目应覆盖生活方式优化、危险因素临床管理、心理社会支持以及指南指导药物治疗依从性等核心内容。全文得出的总体结论是，当前领域发展的主要障碍并不只是个体参与不足，而是深植于卫生系统中的短期导向、识别与转诊链条断裂、项目模式僵化、人力能力建设不足以及政策倡导薄弱。为此，路线图提出了五个彼此联动的“障碍—解决方案”模块，并通过多个国家案例显示，基于本地资源和情境开展灵活实施是可行的。该文的重要意义在于，它为全球心血管康复与二级预防领域提供了统一的术语重构、战略优先事项和可操作方案，推动该领域从项目思维转向系统思维、从医疗服务转向公共卫生与政策协同，并以公平性、以人为中心和价值导向为原则，为今后地方化实施、区域推广和政策制定奠定框架基础。

　　在方法学方面，作者采用三阶段迭代式路线月开展全球匿名问卷调查，面向ICCPR与SOLVE-CHD网络中的临床医生和领域专家，收集有关项目提供、覆盖和参与障碍及促进因素的意见，共获得来自50个国家的327份回复，数据经REDCap收集并进行描述性和主题分析。其次，2024年8月29日在英国伦敦召开全球心脏预防与康复论坛，52名来自全部WHO区域、代表20个国家和40余家机构的专家参会，围绕关键挑战与可行策略进行集中讨论。最后，由WHF组织多学科国际写作组，在既有调查、论坛结果及共识讨论基础上完成路线图撰写，形成全球适用但可因地制宜调整的建议体系。

　　研究人员指出，传统“心脏康复”术语形成于约60年前，其历史语境与心肌梗死后卧床休养时代有关，强调的是有限恢复期内对“心脏病患者”的功能重建。但这一术语容易强化“短期干预”“单病种导向”与“事件后修复”的理解，不利于患者、临床医生及政策制定者将其视为贯穿全病程的长期健康管理路径。基于对领域现状的综合分析，作者提出将“cardiac rehabilitation”重构为“cardiovascular health programme”，并扩展适用对象，不再局限于冠状动脉疾病，而纳入外周血管疾病、心力衰竭、卒中、心房颤动以及非阻塞性冠状动脉心肌梗死等各种CVD表现。由此得出的结论是，项目的定位应从有限康复转向终身心血管健康入口，并嵌入慢性病管理体系。文章进一步通过马拉维案例说明，医院—家庭—社区整合模式与培训者培训（train-the-trainer）策略可在低资源环境中实现长期支持与扩展。

　　作者指出，心血管事件后的早期阶段是重要的“可教育时机”，但现实中大量符合条件患者并未被及时识别、转诊或有效动员。造成这一问题的因素包括住院时间缩短、缺乏整合转诊系统、电子记录不标准化、医生时间不足以及对项目获益认识不充分；同时，语言、文化、健康素养和共病也会妨碍宣教与参与。基于全球调查和论坛讨论，研究人员提出需通过结构化临床路径、自动化转诊系统以及由护士和专职卫生人员承担部分宣教与启动职责来提升转诊与参与。文章援引印度ST段抬高型心肌梗死管理算法案例表明，将项目转介嵌入住院急性期照护流程并结合功能评估与风险分层，具有可行性且患者接受度良好。IM电竞心理康复中心由此可见，改善参与率的关键不仅是增加项目数量，更在于将识别、宣教、转诊和登记系统化。

　　作者认为，传统以中心运动训练为主的项目模式难以适应患者在年龄、性别与社会性别、动机、地理位置、交通条件、文化背景、健康素养、技术接入和支付能力等方面的差异，结果导致覆盖面不足和公平性问题。研究人员据此提出，以个案管理（case-management）和以人为中心照护为基础的个体化模式应成为新方向，其内容不仅包括运动，还需同步处理饮食、体重、血压、血脂、血糖、吸烟、心理社会健康以及社会健康决定因素。文章强调应加速远程医疗（telehealth）、数字化、居家式及混合式（hybrid）项目的发展，同时保证核心组成部分和多学科团队支持。作者还提出“hub-and-spoke”模式，即由资源较强的三级中心支持区域卫星中心，以培训、会诊和技术协助实现服务下沉。阿根廷图库曼省案例显示，在省级网络框架内，不同节点可在统一模型基础上灵活调整资源配置，并通过住院期启动、门诊监督运动和社会支持措施提高依从性。研究人员同时指出，建立简明可用的数据采集系统、标准化流程和反馈回路，对质量改进和绩效衡量至关重要。

　　文章指出，高质量心血管健康项目的核心在于多学科团队，但目前该领域普遍存在培训标准不统一、认证体系不足、地域限制明显、经验人员短缺以及经费优先投向急性期照护等问题。对此，研究人员提出，应建立面向不同资源水平的最低人员构成与能力标准，并推动临床人员接受持续教育，培训内容除传统运动处方和危险因素管理外，还应纳入个体化照护、终身心血管健康理念、远程与数字服务以及文化胜任力。作者以澳大利亚国家级临床人员认证推进为例，说明标准化培训的现实可行性；同时通过巴巴多斯案例说明，在资源有限情境下，护士主导、心脏科医师监督、配合营养与健身专业支持的模式可以依托明确流程和风险分层工具开展服务。该部分的核心结论是，人力资源建设不只是增加人数，更包括能力标准、持续培训、跨学科协作与职业路径支持。

　　研究人员认为，若缺乏政策层面支持，心血管健康项目难以成为所有CVD患者长期管理中的核心组成部分。文章指出，该领域过去的倡导往往局限于局部服务改良，未来则需要以统一国际声音推动与联合国可持续发展目标、WHO康复2030倡议等全球议程相衔接。研究人员提出，应借助患者及生活经历者参与、国家心脏病学会与康复/预防组织背书、系统层面和患者层面数据支撑，增强政策说服力。同时，应将以终身心血管健康为核心的项目模式写入临床指南，并提供通俗版和可视化摘要，提升可读性与应用性。爱尔兰案例显示，通过国家慢性病综合防治框架，可将传统心脏康复重新定位于更广义的慢病连续照护体系之中，并借助社区慢病中心建设、需求评估和实施指南推进项目扩展。该部分说明，只有把项目纳入政策、支付、指南和资源配置议程，系统性扩展才具有可持续性。

　　讨论部分强调，这一路线图的创新之处在于把长期以来分散讨论的服务可及性、项目质量、团队能力、支付支持和术语问题整合为一个具有全球协调性的系统框架。研究人员反复强调，未来发展重点不应仅停留在提高某一项指标，而应整体转向“系统—政策—倡导”思维，以适应CVD带病生存人群持续增加的现实需求。文章同时指出，统一性、跨学科合作、患者参与和公平可及性是所有解决方案的共同基础，这些原则也与提升终身心血管健康的“5Ps”组织框架相对应。论文并未夸大任何单一模式的普适优势，而是强调所有方案都需要根据地理、文化、资源和卫生系统情境进行本地化调整。文章还提出，下一阶段重点在于促进地方和区域实施，并在患者、临床医生和系统层面进行评估；同时需要继续研究新型照护模式、数据与人工智能（artificial intelligence, AI）在质量提升中的价值，以及何种倡导策略最有效。

　　研究结论部分可译为：若要优化心血管健康项目的覆盖范围、服务质量以及实现终身心血管健康的目标，仍需要来自WHF和WHO的持续支持与倡导，并辅以地方和全球层面的共同推动。本路线图为一个新时代奠定了基础，提出了新的定义和重新框定的术语，使其能够更包容各种CVD适应证并体现终身管理取向，同时给出了一系列针对障碍的解决方案和真实世界成功案例。对于该领域而言，转向系统、政策与倡导思维至关重要，以便获得长期投入、满足不断增长的需求，并最终实现全民终身心血管健康的目标。患者参与、跨学科合作、团结与协同对于保障公平可及和基于价值的卫生保健同样具有基础性意义，也回应了改进所需的“5Ps”。下一步应推动地方和区域层面的实施与评估策略，并鼓励区域和国家层面的团队制定并发布实施方案，以促进这些面向未来且具有可行性的解决策略落地。