近日，“健康促进与康复护理能力提升学术交流研讨会” 在北京召开，来自全国康复医疗机构、综合医院及社区卫生服务中心的一线护理专家，围绕“医院—社区—家庭”全链条康复护理服务机制建设展开深入研讨。
中华护理学会骨科专业委员会副主任委员、北京协和医院骨科一病房护士长陈亚萍表示，从综合医院急性期治疗到循序渐进康复，再到身体功能逐步恢复、顺利回归家庭和社会，这条完整路径能走通，不仅惠及患者，对整个社会也有很大益处。
陈亚萍认为，打通全链条服务面临两大核心挑战。一是机构运营层面：不同层级医疗机构之间硬件设备、软件专业能力存在客观差距，必须形成各自专精领域，“比如关节置换术后康复需求，承接机构就要具备配套对应的专业康复能力，管理流程也要打通，明确转诊、交接的标准化流程。”二是患者认知层面：很多患者固有观念里觉得只有大医院才最好，殊不知康复讲究术业有专攻，专科医院的康复水平往往更强。
“转诊机制不仅涉及纵向向下转诊，还需要同级平行转诊。”陈亚萍表示，遇到复杂康复难题，像中国康复研究中心（北京博爱医院）这类专攻重症康复的机构有能力承接，北京协和医院也会和这类专科医院开展平行转诊，按患者病情轻重分类分流。“要打消患者‘转诊就是医院不管自己、把自己推出去’的想法，先把现有转诊服务做成熟，再逐步正向宣传引导。”陈亚萍说。
中国康复研究中心（北京博爱医院）中医康复科护士长白晓丽认为，康复是一个长期的照顾和训练过程，不是仅在医院就能彻底解决的，“现在出现断层，就是医院和社区之间的衔接不顺畅。有的患者直接回家，自我康复能力不足；有些可以在社区或居家康复的患者长期占用医院的康复资源，导致真正有需求的患者不能很快入院投入训练。”
为此，中国康复研究中心（北京博爱医院）正在探索“医院—社区—家庭”三位一体的全周期康复护理管理模式。白晓丽介绍，患者在住院期间接受专业康复训练，医护人员同步进行跟踪指导，出院时制定详细的居家康复计划表。“我们会有3次随访，通过微信、电话甚至视频形式，不断评估患者的问题并改进。让患者养成习惯，从医院出去以后，不是康复停止了，而是自我康复的开始。”白晓丽说。
针对必须依靠照护者的生活不能自理人群，白晓丽表示，中国康复研究中心（北京博爱医院）将申报课题，开展全国问卷调研，开设生活不能自理人群照护培训项目，“我们设想分两步走：先培养一批专业师资，再由他们去广泛培养照护师，实现同质化推广。”目前，中国康复研究中心（北京博爱医院）已与解放军总医院第六医学中心联合申报两本教材——《生活不能自理人群的照护》和《慢病管理》，以视频、图片形式清晰展现翻身、移乘、床上沐浴等照护技能。
中国医院协会医疗康复机构分会副主任委员兼秘书长程军表示，目前国内护工能力层次参差不齐，通过专业训练升级为“照护师”后，从业人员可掌握康复治疗手段训练、护理训练等更高阶能力。“如果在国内把这个人力资源市场培养起来，将产生很大的产业规模，同时极大提升老年和残疾患者的照护质量。”
程军同时从卫生经济学角度分析，康复对经济社会发展具有巨大促进作用。“如果一个家庭有一位需要照护护理的老人，可能要配护工，一家人围着转，影响正常工作生活。通过康复让老年人功能恢复、回归社会，既减轻家庭负担，也能让伤残患者甚至老年人回归工作岗位，为社会做贡献。”程军说。
中西医结合也被纳入全链条康复护理的重要环节。白晓丽介绍，中国康复研究中心（北京博爱医院）正在推进中西医协同发展项目，将中医适宜技术和理念融入康复护理，“中医讲阴阳平衡、整体观念，我们能让患者以更舒适的状态应对康复训练，同时调节心理状态，从身心两方面促进康复。”据了解，由白晓丽主编的5本关于脊髓损伤、脑卒中患者中西医结合康复与护理的专业书籍已出版，与科普书籍配套，使患者和家属能够将康复训练融入日常生活。
与会专家一致认为，“医院—社区—家庭”全链条康复护理服务机制的建设，需要政策引导、机构协同、人才培养、患者教育多管齐下。随着分级诊疗制度持续深化、医联体建设不断推进，以及“照护师”等新兴职业的培养体系逐步完善，我国康复护理服务网络有望进一步织密织牢，让更多患者在回归家庭的路上走得更稳、更远。（祝磊）
